Εξωσωματική γονιμοποίηση σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών
04/01/12 00:12
Η γυναίκα θεωρείται ότι έχει πολυκυστικές ωοθήκες, αν έστω και η μία από τις δύο ωοθήκες της είναι πολυκυστική στο υπερηχογράφημα. Η υπογονιμότητα είναι από τα κύρια προβλήματα σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, κυρίως λόγω των διαταραχών ωορρηξίας που το συνοδεύουν.
Στα πρώτα μέτρα αντιμετώπισης του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών περιλαμβάνονται οι αλλαγές στον τρόπο ζωής, σε όποιες γυναίκες είναι απαραίτητο, που στοχεύουν στην αύξηση της σωματικής δραστηριότητας και στην απώλεια βάρους. Παράλληλα για την πρόκληση ωορρηξίας χρησιμοποιούνται ωορρηκτικά φάρμακα (κιτρική κλομιφαίνη, ευαισθητοποιητές ινσουλίνης).
Σε αποτυχία σύλληψης ή μη επίτευξης ωορρηξίας, η γυναίκα θα πρέπει να πάρει θεραπεία με γοναδοτροπίνες. Εναλλακτικά, σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να γίνει ovarian drilling λαπαροσκοπικά, δηλαδή, δημιουργία πολλαπλών οπών στις ωοθήκες με χρήση θερμικής ενέργειας.
Αν η παραπάνω αντιμετώπιση δεν οδηγήσει σε εγκυμοσύνη το ζευγάρι, τότε το επόμενο βήμα είναι η εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF).
Η διέγερση των ωοθηκών για εξωσωματική γονιμοποίηση σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών συχνά παρουσιάζει προβλήματα . Οι ωοθήκες στις γυναίκες αυτές μπορεί να υποαντιδράσουν και να δημιουργηθούν πολύ λίγα ωοθυλάκια ή μπορεί να υπεραντιδράσουν και οι γυναίκες αυτές να εκδηλώσουν σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών.
Το σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών, στην σοβαρή του μορφή, μπορεί να οδηγήσει ακόμα και σε απώλεια της ζωής (εκτιμώμενη θνητότητα 3/100000). Το σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών είναι μία από τις πιο δύσκολες και απογοητευτικές εμπειρίες για μία υπογόνιμη γυναίκα που υποβάλλεται σε εξωσωματική γονιμοποίηση.
Στην διέγερση των ωοθηκών για εξωσωματική γονιμοποίηση σημαντικό ρόλο παίζει η επιλογή γοναδοτροπίνης, αναλόγου, και του σήματος τελικής ωρίμανσης των ωαρίων.
Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει επίσης, η χορήγηση προθεραπείας με μετφορμίνη, η αποσύνδεση της διέγερσης των ωοθηκών από την εμβρυομεταφορά, και η εφαρμογή της in-vitro ωρίμανσης ωαρίων.
Επιλογή γοναδοτροπίνης
Μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν συγκριτικά δεδομένα για το ποιός είναι ο πιο κατάλληλος τύπος γοναδοτροπίνης για την διέγερση των ωοθηκών για εξωσωματική γονιμοποίηση σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών. Ωστόσο, είναι γνωστό ότι στο γενικό πληθυσμό δεν υπάρχουν διαφορές στην αποτελεσματικότητα επίτευξης εγκυμοσύνης ανάμεσα στα διάφορα είδη γοναδοτροπινών. Έτσι, η επιλογή γοναδοτροπίνης δεν αναμένεται να επηρεάσει την πιθανότητα σύλληψης.
Επιλογή αναλόγου
Είναι γνωστό ότι η χρήση ανταγωνιστών της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών σε σύγκριση με τους αγωνιστές, συνδέεται με μικρότερη διάρκεια διέγερσης, μικρότερη κατανάλωση γοναδοτροπινών, ίδιο ποσοστό εγκυμοσύνης και χαμηλότερο κατά 50% κίνδυνο εμφάνισης σοβαρού συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών. Για τους παραπάνω λόγους, η χρήση ανταγωνιστών στην διέγερση των ωοθηκών σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών είναι επιβεβλημμένη.
Επιλογή σήματος επαγωγής τελικής ωρίμανσης των ωαρίων
Οι γυναίκες με πολυκυστικές ωοθήκες αποτελούν ασθενείς υψηλού κινδύνου για εμφάνιση συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών. Για το λόγο αυτό, όταν η αντίδραση των ωοθηκών στην διέγερση με γοναδοτροπίνες είναι μεγάλη και η γυναίκα κινδυνεύει όντως να εμφανίσει σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών, η τελική ένεση με την οποία γίνεται η επαγωγή της ωρίμανσης των ωαρίων θα πρέπει να είναι αγωνιστής της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών (Arvecap, Buserelin) και όχι hCG (Pregnyl, Ovidrelle). Αυτό είναι εφικτό, μόνο όταν έχουν χρησιμοποιηθεί προγουμένως ανταγωνιστές της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών και όχι αγωνιστές για την διέγερση των ωοθηκών.
Με την αλλαγή της τελικής ένεσης το ζευγάρι προχωράει κανονικά στην ωοληψία και στην γονιμοποίηση των ωαρίων. Ωστόσο, όλα τα έμβρυα καταψύχονται και μεταφέρονται στον επόμενο κύκλο, που ξεκινάει με την περίοδο, η οποία εμφανίζεται συνήθως 5-7 μέρες μετά την ωοληψία.
Έτσι όχι μόνο αποφεύγεται το σοβαρό σύνδρομο υπερδιέγερσης, αλλά και η μεταφορά των εμβρύων στο ενδομήτριο του κύκλου της διέγερσης, που έχει υποστεί τις παθολογικά υψηλές συγκεντρώσεις οιστρογόνων και προγεστερόνης, συνέπεια της προσπάθειας να αναπτυχθούν πολλαπλά ωοθυλάκια. Το ενδομήτριο αυτό για τους παραπάνω λόγους είναι πάντα μειωμένης υποδεκτικότητας, σε αντίθεση με το ενδομήτριο σε ένα κύκλο μεταφοράς κατεψυγμένων εμβρύων, που είναι πάντα φυσιολογικό.
Προθεραπεία με μετφορμίνη
Το σκεπτικό της χρήσης της μετφορμίνης είναι η βελτίωση του ποσοστού εγκυμοσύνης. Αυτό επιτυγχάνεται μέσω μείωσης των ωοθηκικών ανδρογόνων η οποία οδηγεί σε βελτίωση της ποιότητας των ωαρίων και του ποσοστού γονιμοποίησης.
Η θεραπεία με μετφορμίνη αυξάνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη στο ήπαρ, όπου εμποδίζει την ηπατική παραγωγή γλυκόζης αλλά και στους περιφερικούς ιστούς, όπου αυξάνει την πρόσληψη γλυκόζης και την χρησιμοποίηση της από τους μύες. Παράλληλα, η θεραπεία με μετφορμίνη μειώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη και την έκκριση ινσουλίνης.
Η προθεραπεία με μετφορμίνη φαίνεται ότι μειώνει τις απαιτήσεις σε γοναδοτροπίνες και την εμφάνιση του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών, ωστόσο, δεν αυξάνει την πιθανότητα εγκυμοσύνης. Δυστυχώς η θεραπεία με μετφορμίνη συνδέεται με εμφάνιση παρενεργειών από το πεπτικό σύστημα (διάρροιες,εμέτους κ.λ.π.), και έτσι δεν είναι πάντα αποδεκτή από τις γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών.
In-vitro ωρίμανση ωαρίων σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών.
Με τον όρο in-vitro ωρίμανση ωαρίων εννοούμε την συλλογή ανώριμων ωαρίων από τις ωοθήκες και την ωρίμανση τους στο εργαστήριο πριν την μικρογονιμοποίηση. Αν και αρκετές μελέτες παρουσιάζουν ενθαρρυντικά αποτελέσματα σχετικά με την επιτυχία της μεθόδου, η πραγματικότητα είναι ότι δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες που να αποδεικνύουν την αποτελεσματικότητα της in-vitro ωρίμανσης ωαρίων, που γι αυτό το λόγο παραμένει ακόμα πειραματική μέθοδος.
Συμπερασματικά, η διέγερση των ωοθηκών σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών πρέπει να γίνεται με ανταγωνιστές της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών (Orgalutran, Cetrotide) και όχι με αγωνιστές, ενώ όταν οι ωοθήκες υπεραντιδράσουν, η επαγωγή της τελικής ωρίμανσης των ωαρίων πρέπει να γίνεται με χρήση αγωνιστών (Arvecap ή Buserelin) και όχι hCG (Pregnyl ή Ovidrelle). Σε περιπτώσεις υπερβολικής αντίδρασης των ωοθηκών, με την παραπάνω στρατηγική, ο κίνδυνος εμφάνισης συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών είναι μηδενικός. Η μεταφορά των εμβρύων που παράγονται γίνεται σε επόμενους κύκλους με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα.
Το σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών δεν μπορεί να είναι αποδεκτό σήμερα ως επιπλοκή της διέγερσης των ωοθηκών σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών την στιγμή που υπάρχει ο τρόπος για την πλήρη αποφυγή του.
Στα πρώτα μέτρα αντιμετώπισης του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών περιλαμβάνονται οι αλλαγές στον τρόπο ζωής, σε όποιες γυναίκες είναι απαραίτητο, που στοχεύουν στην αύξηση της σωματικής δραστηριότητας και στην απώλεια βάρους. Παράλληλα για την πρόκληση ωορρηξίας χρησιμοποιούνται ωορρηκτικά φάρμακα (κιτρική κλομιφαίνη, ευαισθητοποιητές ινσουλίνης).
Σε αποτυχία σύλληψης ή μη επίτευξης ωορρηξίας, η γυναίκα θα πρέπει να πάρει θεραπεία με γοναδοτροπίνες. Εναλλακτικά, σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να γίνει ovarian drilling λαπαροσκοπικά, δηλαδή, δημιουργία πολλαπλών οπών στις ωοθήκες με χρήση θερμικής ενέργειας.
Αν η παραπάνω αντιμετώπιση δεν οδηγήσει σε εγκυμοσύνη το ζευγάρι, τότε το επόμενο βήμα είναι η εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF).
Η διέγερση των ωοθηκών για εξωσωματική γονιμοποίηση σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών συχνά παρουσιάζει προβλήματα . Οι ωοθήκες στις γυναίκες αυτές μπορεί να υποαντιδράσουν και να δημιουργηθούν πολύ λίγα ωοθυλάκια ή μπορεί να υπεραντιδράσουν και οι γυναίκες αυτές να εκδηλώσουν σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών.
Το σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών, στην σοβαρή του μορφή, μπορεί να οδηγήσει ακόμα και σε απώλεια της ζωής (εκτιμώμενη θνητότητα 3/100000). Το σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών είναι μία από τις πιο δύσκολες και απογοητευτικές εμπειρίες για μία υπογόνιμη γυναίκα που υποβάλλεται σε εξωσωματική γονιμοποίηση.
Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει επίσης, η χορήγηση προθεραπείας με μετφορμίνη, η αποσύνδεση της διέγερσης των ωοθηκών από την εμβρυομεταφορά, και η εφαρμογή της in-vitro ωρίμανσης ωαρίων.
Επιλογή γοναδοτροπίνης
Μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν συγκριτικά δεδομένα για το ποιός είναι ο πιο κατάλληλος τύπος γοναδοτροπίνης για την διέγερση των ωοθηκών για εξωσωματική γονιμοποίηση σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών. Ωστόσο, είναι γνωστό ότι στο γενικό πληθυσμό δεν υπάρχουν διαφορές στην αποτελεσματικότητα επίτευξης εγκυμοσύνης ανάμεσα στα διάφορα είδη γοναδοτροπινών. Έτσι, η επιλογή γοναδοτροπίνης δεν αναμένεται να επηρεάσει την πιθανότητα σύλληψης.
Επιλογή αναλόγου
Είναι γνωστό ότι η χρήση ανταγωνιστών της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών σε σύγκριση με τους αγωνιστές, συνδέεται με μικρότερη διάρκεια διέγερσης, μικρότερη κατανάλωση γοναδοτροπινών, ίδιο ποσοστό εγκυμοσύνης και χαμηλότερο κατά 50% κίνδυνο εμφάνισης σοβαρού συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών. Για τους παραπάνω λόγους, η χρήση ανταγωνιστών στην διέγερση των ωοθηκών σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών είναι επιβεβλημμένη.
Επιλογή σήματος επαγωγής τελικής ωρίμανσης των ωαρίων
Οι γυναίκες με πολυκυστικές ωοθήκες αποτελούν ασθενείς υψηλού κινδύνου για εμφάνιση συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών. Για το λόγο αυτό, όταν η αντίδραση των ωοθηκών στην διέγερση με γοναδοτροπίνες είναι μεγάλη και η γυναίκα κινδυνεύει όντως να εμφανίσει σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών, η τελική ένεση με την οποία γίνεται η επαγωγή της ωρίμανσης των ωαρίων θα πρέπει να είναι αγωνιστής της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών (Arvecap, Buserelin) και όχι hCG (Pregnyl, Ovidrelle). Αυτό είναι εφικτό, μόνο όταν έχουν χρησιμοποιηθεί προγουμένως ανταγωνιστές της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών και όχι αγωνιστές για την διέγερση των ωοθηκών.
Με την αλλαγή της τελικής ένεσης το ζευγάρι προχωράει κανονικά στην ωοληψία και στην γονιμοποίηση των ωαρίων. Ωστόσο, όλα τα έμβρυα καταψύχονται και μεταφέρονται στον επόμενο κύκλο, που ξεκινάει με την περίοδο, η οποία εμφανίζεται συνήθως 5-7 μέρες μετά την ωοληψία.
Έτσι όχι μόνο αποφεύγεται το σοβαρό σύνδρομο υπερδιέγερσης, αλλά και η μεταφορά των εμβρύων στο ενδομήτριο του κύκλου της διέγερσης, που έχει υποστεί τις παθολογικά υψηλές συγκεντρώσεις οιστρογόνων και προγεστερόνης, συνέπεια της προσπάθειας να αναπτυχθούν πολλαπλά ωοθυλάκια. Το ενδομήτριο αυτό για τους παραπάνω λόγους είναι πάντα μειωμένης υποδεκτικότητας, σε αντίθεση με το ενδομήτριο σε ένα κύκλο μεταφοράς κατεψυγμένων εμβρύων, που είναι πάντα φυσιολογικό.
Προθεραπεία με μετφορμίνη
Το σκεπτικό της χρήσης της μετφορμίνης είναι η βελτίωση του ποσοστού εγκυμοσύνης. Αυτό επιτυγχάνεται μέσω μείωσης των ωοθηκικών ανδρογόνων η οποία οδηγεί σε βελτίωση της ποιότητας των ωαρίων και του ποσοστού γονιμοποίησης.
Η θεραπεία με μετφορμίνη αυξάνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη στο ήπαρ, όπου εμποδίζει την ηπατική παραγωγή γλυκόζης αλλά και στους περιφερικούς ιστούς, όπου αυξάνει την πρόσληψη γλυκόζης και την χρησιμοποίηση της από τους μύες. Παράλληλα, η θεραπεία με μετφορμίνη μειώνει την αντίσταση στην ινσουλίνη και την έκκριση ινσουλίνης.
Η προθεραπεία με μετφορμίνη φαίνεται ότι μειώνει τις απαιτήσεις σε γοναδοτροπίνες και την εμφάνιση του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών, ωστόσο, δεν αυξάνει την πιθανότητα εγκυμοσύνης. Δυστυχώς η θεραπεία με μετφορμίνη συνδέεται με εμφάνιση παρενεργειών από το πεπτικό σύστημα (διάρροιες,εμέτους κ.λ.π.), και έτσι δεν είναι πάντα αποδεκτή από τις γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών.
In-vitro ωρίμανση ωαρίων σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών.
Με τον όρο in-vitro ωρίμανση ωαρίων εννοούμε την συλλογή ανώριμων ωαρίων από τις ωοθήκες και την ωρίμανση τους στο εργαστήριο πριν την μικρογονιμοποίηση. Αν και αρκετές μελέτες παρουσιάζουν ενθαρρυντικά αποτελέσματα σχετικά με την επιτυχία της μεθόδου, η πραγματικότητα είναι ότι δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες που να αποδεικνύουν την αποτελεσματικότητα της in-vitro ωρίμανσης ωαρίων, που γι αυτό το λόγο παραμένει ακόμα πειραματική μέθοδος.
Συμπερασματικά, η διέγερση των ωοθηκών σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών πρέπει να γίνεται με ανταγωνιστές της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών (Orgalutran, Cetrotide) και όχι με αγωνιστές, ενώ όταν οι ωοθήκες υπεραντιδράσουν, η επαγωγή της τελικής ωρίμανσης των ωαρίων πρέπει να γίνεται με χρήση αγωνιστών (Arvecap ή Buserelin) και όχι hCG (Pregnyl ή Ovidrelle). Σε περιπτώσεις υπερβολικής αντίδρασης των ωοθηκών, με την παραπάνω στρατηγική, ο κίνδυνος εμφάνισης συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών είναι μηδενικός. Η μεταφορά των εμβρύων που παράγονται γίνεται σε επόμενους κύκλους με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα.
Το σύνδρομο υπερδιέγερσης των ωοθηκών δεν μπορεί να είναι αποδεκτό σήμερα ως επιπλοκή της διέγερσης των ωοθηκών σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών την στιγμή που υπάρχει ο τρόπος για την πλήρη αποφυγή του.
Share on Facebook